La position demi-assise est commune à de nombreuses intervention concernant l’épaule, notamment les prothèses d’épaule.
Une prothèse inversée peut facilement être implantée par une voie d’abord supérieure d’épaule, qui donne une vue intéressante sur la glène de la scapula (partie postérieure).
Cette voie est aussi utilisée lors des ostéosynthèses des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus notamment l’enclouage centro-médullaire car la récupération du tubercule majeur souvent rétracté vers l’arrière est facilitée (attiré par les tendons rotateurs externes) si on copare avec une voie delto-pectorale.
-
En revanche la voie supérieure n’est pas expansive, on ne peut pas la prolonger trop loin vers le bas sous peine d’abîmer le nerf axillaire.
Si l’intervention paraît d’emblée difficile ou si il s’agit d’une reprise de prothèse (voire d’emblée pour certains chirurgien qui la préfère) il vaut mieux aborder l’épaule par voie delto-pectorale qui reste la voie royale car réalisable quelque soit l’intervention envisagée (extension possible tout le long de l’humérus)
La voie delto-pectorale est détaillée au chapitre prothèse totale anatomique.
Trépanation de l’humérus afin de retrouver l’axe du canal médullaire (creux) de l’humérus. Mise en place de l’alésoir (surmonté de la poignée bleue) qui permet de travailler le canal au bon diamètre et permet la mise en place du guide de coupe.
Ce matériel fait par de l’ »ancillaire » de prothèse (tous les outils et instruments qui permettent la pose d’une prothèse); il est spécifique pour chaque prothèse.
Fixation du guide de coupe en général avec une rétroversion de 10 degrés (ne correspond pas correspond à la rétroversion anatomique de la tête qui est entre 20 à 30 degrés ) puis ostétomie de la tête à l’aide d’une scie oscillante (une fois le guide centro-médullaire retiré)
La taille de la tête importe peu sur ce type de prothèse car il n’y a qua 2 tailles de glénosphères (36 mm et 39 mm).
Figure 1 : cas d’une configuration nécessitant une tête centrée
Figure 2 : cas d’une configuration nécessitant une configuration excentrée avec couverture essentiellement antérieure (proche du relief de la petite tubérosité)
Une fois le choix de tête métallique réalisé, les implants sont ouverts stérilement (tige et tête humérale).
L’impaction de la tige se fait si possible sans scellement par ciment chirurgical, on réalise alors une greffe de la zone métaphysaire de l’humérus (partie large sous la tête) ou la tige est recouverte d’une couche ostéo-intégrable (permet de s’accrocher à l’os). L’os spongieux nécessaire est prélevé dans le creux de la tête humérale retirée.
Un scellement par ciment est préférable chez la personne agée ou bien en cas de tenue primaire moyenne des implants.
Une fois l’humérus débarrassé de sa tête, on utilise des râpes et tiges d’essai qui permettent de choisir la bonne taille d’implant définitif stérile.
La taille adaptée a le plus souvent été évaluée sur les radiographies pré-opératoire à l’aide de calques de tiges de la prothèse.
La tige que nous utilisons est commune à toutes les configurations de prothèse (humérale simple, anatomique, inversée). Elle est dite « modulaire ».
Le dessin de l’embase humérale inversée est reproduite sur le dessin ci contre, comporte une base métallique et un polyéthylène coupé en bas pour ne pas rentrer en conflit avec la glène.
L’embase humérale inversée définitive n’est mise en place qu’en dernier après toutes les étapes concernant la glène.
Le temps glénoïdien nécessite l’exposition de la glène, temps très important car la vision de cette face osseuse est relativement limitée et est source de difficultés à apprécier l’axe et les limites réelles de la surface utile pour recevoir un implant (notamment s’il existe de nombreux ostéophytes ou bec de perroquet qui miment la surface de la glène.
En général ce temps nécessite la section voire la résection du bourrelet et de la capsule articulaire.
Plusieurs écarteurs contre-coudés sont positionnés au niveau du col de la scapula et facilite l’exposition de la glène.
Une fois la glène correctement exposée, et en prenant soin de son axe antéro-postérieur (rétroversion ou antéversion); on réalise en son centre un premier tunnel qui sert de guide ensuite pour l’avivement de la glène, il s’agit du temps primordial afin de placer correctement l’implant définitif et d’éviter tout facteur de descellement rapide ou de fracture de la glène.
L’avivement de la glène se fait à l’aide d’une fraise rotative entrainé par un moteur chirurgical. L’objectif est d’atteindre l’os sous-chondral (sous le cartilage) et de créer une surface concave identique à la forme de l’implant en PE.
Le métal-back est ancré dans la glène par une quille, ce qui nécessite la préparation d’un coffrage adapté exactement à la quille.
Cette étape est la plus délicate car il faut impérativement appréhender les variations anatomiques de la glène (rétroversion, antéversion, usure asymétrique, perte de substance etc …) sinon l’implant ne tiendra pas …
Ci dessous sont résumées les étapes nécessaires à la réalisation du coffrage.
Ces étapes sont identiques à celles de l’implantation d’un métal-back durant la réalisation d’une prothèse totale anatomique (voir chapitre dédié)
La glène métal-back est impactée et stabilisée par deux vis, l’une fixée dans le pilier de la scapula et l’autre dans la partie supérieure voire dans le pied de l’apophyse coracoïde.
En cas d’instabilité (os de qualité médiocre ou fracture de la glène), il est possible de rajouter une vis antéro-postérieure.
Une fois la métaglène (glène métallique) définitive mise en place, des implants d’essai en plastique sont positionnés et chaque configuration est testée afin de définir celle qui permet les mouvements les plus amples sans instabilité de la prothèse (une prothèse pas assez « tendue » nécessite soit une glénosphère plus grosse ou une embase humérale plus haute).
A ce stade la tige n’est pas définitivement fixée.
Une fois la configuration optimale choisie, les implants définitifs stériles sont demandés et ouverts dans leur sachet stéile, le premier implant est la glénosphère (ci-contre) par impaction et vissage central.
Ci dessous les étapes concernant la tige humérale.
L’impaction de la tige se fait si possible sans scellement par ciment chirurgical, on réalise alors une greffe de la zone métaphysaire de l’humérus (partie large sous la tête) ou la tige est recouverte d’une couche ostéo-intégrable (permet de s’accrocher à l’os). L’os spongieux nécessaire est prélevé dans le creux de la tête humérale retirée.
Un scellement par ciment est préférable chez la personne agée ou bien en cas de tenue primaire moyenne des implants.
Enfin la fermeture est réalisé en réparant si nécessaire le décollement du deltoïde antérieur au niveau de l’acromion et en referamant son corps musculaire. Un drain aspiratif est mis en place pour 2 jours.
