RECONNAISSANCE D’INFORMATION CONSENTEMENT ECLAIRÉ
NOM………………………………………
PRENOM…………………………………
DATE DE DELIVRANCE DU DOCUMENT………………………
Dans le cadre de ma prise en charge par le Dr …………………..et afin de répondre aux obligations légales, je confirme avoir été informé oralement et dans un langage accessible des risques graves, y compris vitaux, inhérents à tout acte chirurgical.
J’ai été informé de l’existence d’un certain pourcentage de complications graves, de séquelles possibles et de risques potentiellement vitaux, dont la survenue tient non seulement à l’affection dont je suis atteint , mais également aux antécédents et autres affections dont je suis porteur, à des réactions individuelles imprévisibles ainsi qu’à un éventuel aléa thérapeutique.
J’ai pu poser toutes les questions concernant cette intervention au chirurgien et j’ai pris note qu’outre les risques cités auparavant il existe parfois une imprévisibilité de durée des suites, des variations anatomiques particulières, des spécificités de cicatrisation ainsi que des risques exceptionnels voire inconnus.
Les bénéfices attendus de cette intervention m’ont été expliqués, avec la possibilité d’un échec ou d’un résultat décevant, des alternatives thérapeutiques ainsi que de la possibilité de reprise opératoire ultérieure.
Les explications fournies me sont apparues compréhensibles et suffisamment claires pour me permettre de décider de demander à ce que cette intervention soit pratiquée par ce chirurgien.
J’ai également été informé de la possibilité durant l’intervention de découvertes inattendues imposant la réalisation d’actes ou d’examens complémentaires non prévus initialement. En ce sens j’autorise le chirurgien à effectuer tout acte qu’il estimerait nécessaire et à se faire assister d’un autre praticien le cas échéant.
Je confirme que le délai entre l’intervention et la consultation m’est apparu suffisant. Dans l’intervalle le docteur …………………… est à ma disposition pour répondre à toute interrogation de ma part ou de mon médecin traitant.
Par ailleurs je m’engage à me rendre aux consultations prévues et à me soumettre à tous les soins, toutes les précautions ou recommandations prescrits avant et après l’intervention.
Ce document ne constitue en aucune manière une décharge de responsabilité mais une reconnaissance d’information.
Date …………./……………/…………….
Signature (précédée de la mention « lu, approuvé et compris »)