lorsqu’une réparation de la coiffe des rotateurs est décidée plusieurs temps opératoires vont se succéder:
Cette exploration permet confirmer les lésions retrouvées aux examens d’imagerie (notamment l’IRM peut très bien sous- estimer des lésions tendineuses) à savoir lésion de la face profonde ou transfixiante du tendon.
On recherchera également la présence d’arthrose (usure du cartilage) dont la présence peut expliquer une part des douleurs pré-opératoires mais également des douleurs résiduelles après une intervention sur les tendons.
Le long biceps également source fréquente de douleurs sera évalué.
L’exploration comprendra également l’espace sous acromial, souvent siège d’une intense inflammation (bursite), à la recherche de lésions de la face superficielle des tendons, du caractère agressif de l’acromion et de la face inférieure de l’articulation acromio-claviculaire.
En premier lieu un nettoyage de la bourse sous acromiale est nécessaire afin de soulager en retirant ce tissu très épais, inflammatoire et douloureux (chez les patients malades de l’épaule) mais aussi de voir la face supérieure des tendons et .
On pratique le plus souvent une acromioplastie afin de rendre le plafond osseux non agressif , résection le plus souvent du ligament coraco-acromial (qui prolonge l’acromion en avant et contribue de manière non négligeable au conflit tendineux).
Pour certains chirurgiens dont nous faisons partie, un geste sera quasi systématiquement réalisé sur le long biceps, il sera soit sectionné simplement (ténotomie du biceps) soit en plus réinséré sur l’humerus dans ou sous sa gouttière osseuse (ténodèse du biceps).
Enfin l’articulation acromio-claviculaire peut être le lieu d’intense inflammation également, souvent dans le cadre d’une arthrose précoce à l’origine de becs de perroquet agressif au contact des tendons de la coiffe. Elle fait donc l’objet d’un rabottage inférieur au minimum (co-planning) voir d’un traitement radical par résection du dernier centimètre de clavicule (suppression de l’articuation malade).
Avivement des tubérosités osseuses, lieu d’insertion des tendons, et réamarrage à ces tubérosités des tendons au moyen d’ancres résorbables ou métalliques voir de tunnels transosseux de fils qui seront passés dans les tendons au moyen de pinces ou d’aiguilles.
Le matériel utilisé n’est là que pour forcer les tendons à cicatriser sur l’os, il n’a pas la solidité suffisante pour maintenir le tendon en place en cas d’utilisation du bras. Les tendons sont en principe solidement ré amarrés après 6 semaines (permettant d’actionner sois même le bras sans risquer de les arracher).
L’exploration arthroscopique autorise une vision quasi-complète de l’articulation, un bilan complet des lésions tendineuses.
Elle permet donc de réparer tous les types de rupture tendineuse.
L’approche des tendons est mini-invasive et ne nécessite pas de désinsertion musculaire, allégeant les suites immédiates et parfois le type d’immobilisation .
Sa difficulté, la courbe d’apprentissage est une des plus importante et longue de la chirurgie orthopédique.
C’est principalement pour cela que certains chirurgiens qui ne pratiquent pas régulièrement la chirurgie de l’épaule opèrent à ciel ouvert. D’autres ont pris l’habitude d’opérer en ouvrant classiquement et considèrent avoir de meilleurs résultats ainsi.
L’objectif de réparer aussi bien la coiffe sous arthroscopie qu’à ciel ouvert (voire mieux) est très dur à atteindre !
Le coût est important, il faut investir dans une colonne d’arthroscopie, dans des instruments spéciaux et dans du matériel consommable (usage unique) plus cher.
Cependant pour le chirurgien rompu à l’arthroscopie, elle devient le meilleur moyen de bien comprendre l’épaule et ses pathologies et donc de mieux traiter chaque cas.
Exploration épaule
lors d’une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs le premier temps est l’exploration de l’articulation glénohumérale, afin de:
- confirmer les lésions retrouvées aux examens d’imagerie (notamment l’IRM peut très bien sous- estimer des lésions tendineuses) à savoir lésion de la face profonde ou transfixiante du tendon.
- rechercher la présence d’arthrose (usure du cartilage) qui peut expliquer une part des douleurs pré-opératoires ou des douleurs résiduelles après une intervention sur les tendons.
- évaluer le long biceps également source fréquente de douleurs .
L’exploration comprendra également l’analyse de l’espace sous acromial :
- souvent siège d’une intense inflammation (bursite),
- à la recherche de lésions de la face superficielle des tendons,
- du caractère agressif de l’acromion et fréquemment de la face inférieure de l’articulation acromio-claviculaire.
Bursectomie :
ablation des tissus de la bourse sous acromiale le plus souvent inflammatoires, ceci permet de nettoyer la face superficielle des muscles et tendons de la coiffe des rotateurs.
Acromioplastie
Rabottage de l’extrémité inférieure de l’acromion en général réalisée avant la réparation tendineuse (voir après selon chirurgien car peut occasionner un saignement) afin de laisser de la place aux tendons réparés, éviter qu’ils ne rentrent en conflit avec son bord antérieur ou latéral (voir page conflit sous acromial) et compromette leur cicatrisation.
En cas d’ostéophytes inférieurs acromio-claviculaires le geste de résection sera prolongé à ce niveau (quasi-systématique pour nous) car le raisonnement est le même que pour l’acromion concernant l’usure des tendons de la coiffe
Réinsertion tendineuse avec ancres
La réparation des tendons à proprement parlé est l’étape essentielle de la réparation de la coiffe des rotateurs.
Quelque soit la technique utilisée il s’agit de re-amarrer les tendons sur leur zone d’insertion osseuse (tubérosités autour de la tête humérale) que l’on nomme le foot print (empreinte laissée par le tendon sur l’os)
Vous pouvez voir une vidéo de réinsertion sur ancre en cliquant sur : vidéo supra-épineux
Nous prendrons comme exemple la réparation d’une rupture en forme de U du tendon supra-épineux comme sur le schéma ci dessous:
Nous pouvons schématiser en plusieurs étapes :
1/ Avivement des tubérosités osseuses, lieu d’insertion des tendons (à l’aide d’une fraise oscillante)
On peut utiliser soit une rangée d’ancre soit deux afin d’augmenter la surface de tendon appliqué sur l’os
(ci dessous exemple de réinsertion en double rangée)
L’objectif est de couvrir au maximum le foot-print normal (du tendon rompu) par du tissu tendineux ainsi ramené.
Le matériel ainsi que les fils ne sont là que pour forcer les tendons à cicatriser sur l’os, ils n’ont pas de solidité suffisante pour maintenir durablement le tendon en place surtout en cas d’utilisation du membre.
Les tendons sont en principe solidement réamarrés après 6 semaines.
NB : les schémas nous sont aimablement prêtés par l’un de nos partenaires industriels commercialisant les implants utilisés.
Reinsertion coiffe sans ancre
La réparation des tendons à proprement parlé est l’étape essentielle de la réparation de la coiffe des rotateurs.
Quelque soit la technique utilisée il s’agit de re-amarrer les tendons sur leur zone d’insertion osseuse (tubérosités autour de la tête humérale) que l’on nomme le foot print (empreinte laissée par le tendon sur l’os)
Nous prendrons comme exemple la réparation d’une rupture du tendon supra-épineux :
Nous pouvons schématiser en plusieurs étapes :
1/ Avivement des tubérosités osseuses, lieu d’insertion des tendons (à l’aide d’une fraise oscillante)
Le montage simple ci dessous est un double rang équivalent à l’utilisation d’au moins 4 ancres (2 médiale et 2 latérales).
