Fractures simples

Nous qualifierons les fractures de « simples » lorsqu’elles comportent deux fragments, par opposition aux fractures complexes (qui associent plusieurs types de fracture simple en même temps).

Une fracture simple peut séparer les tubérosités ou le col de l’humérus.

L’enjeu des tubérosités est la fonction de la coiffe

Pour les fractures du col, outre le déplacement limitant la bonne fonction de l’épaule il existe un risque de nécrose de la tête humérale donc d’affaissement de celle ci avec risque d’arthrose précoce et rapidement évolutive (indication de prothèse d’épaule)

Fractures des tubérosités

Très fréquentes, elles surviennent lors d’une chute ou bien accompagnent une luxation d’épaule (arrachement du tubercule).

Le fragment peut être minime (impaction osseuse ou écrasement) voir emporter le massif en entier.

Fractures du tubercule majeur :

Leur déplacement est dù à l’action du tendon du supra-épineux et/ou infra-épineux (ascension du fragment et/ou rétraction postérieure).

De manière non exceptionnelle la fracture est parfois non diagnostiquée sur les radiographies initiales, il s’agit d’un motif de consultation secondaire fréquent notamment durant la saison des sports d’hiver.

Dans la majorité des cas il n’y a pas de déplacement, l’immobilisation de l’épaule par dujarrier ou coussin d’abduction (avec rotation neutre si infra-épineux concerné) est envisagé durant 4 à 6 semaines. Les suites sont souvent très longues aux alentours de 6 mois voir bien plus, en raison d’une contusion associée du tendon inséré dessus et du fait que la traction du tendon se fait sur un os fragilisé et convalescent).

Elles doivent être fixées (ostéosynthésées) si le déplacement est supérieur à 5 millimètres et que le fragment est volmineux. Les petits fragments peuvent être réinsérés de la même manière que les tendons de la coiffe des rotateurs à ciel ouvert ou sous arthroscopie. les suites sont identiques alors à une suture tendineuse.

Fractures du tubercule mineur:

Bien moins fréquentes, le diagnostic est parfois également difficile surtout en l’absence de déplacement et peut nécessiter un scanner ou une IRM.

Du fait de la présence du tendon sous-scapulaire, le déplacement se fait médialement. L’immobilisation se fait par dujarrier en rotation interne  (main sur le ventre).

Les indications chirurgicales sont identiques.

Dans tous les cas il vaut mieux opérer une telle fracture déplacée  que de devoir gérer par la suite  un cal vicieux (fracture consolidée en mauvaise position) qui peut être gênant (conflit sous-acromial, sous-coracoïdien) ou bien engendrer un mauvais fonctionnement de la coiffe des rotateurs.

La chirurgie des cals vicieux est très complexe, non consensuelle et extrêmement aléatoire dans ses résultats, en général bien moins favorable qu’une bonne prise en charge de la fracture initiale.

Fractures du col huméral

En ce qui concerne les fractures du col huméral, il faut d’emblée distinguer les fractures du col chirurgical et le col anatomique (cf anatomie humérus)

Fracture du col chirurgical

Par définition les plus fréquentes, fractures extra-articulaires généralement engrénée (diaphyse est rentrée dans le fragment supérieur) donc stable (ne se déplace pas sous l’effet de quelques mouvements limités ou bien par l’intermédiaire des tractions musculaires). Elles relèvent le plus souvent du traitement médical (immobilisation puis kinésithérapie), il apparait souvent une ecchymose sur le bras qui migre de par la gravité vers le coude (si douloureux peut nécessiter des drainages lymphatiques)

En cas de déplacement elles peuvent être ostéosynthésées selon l’habitude du chirurgien (clou, broches, plaque). Nous enclouons à titre personnel ce type de fracture (souvent par une technique per-cutanée).

Fracture du col anatomique

Exceptionnellement isolée (fracture simple), le plus souvent constitue une composante des fractures complexes (cf chapitre).

Il s’agit de fractures intra-articulaires avec comme spécificités un risque de raideur articulaire en raison de la proximité de la capsule articulaire et un risque de nécrose avasculaire de la tête humérale en raison de l’interruption de la vascularisation à destinée de la tête (voir schéma ci dessous vascularisation dite « terminale », le sang n’emprunte qu’un trajet possible sans possibilité de suppléance …)

S’il n’existe plus aucune connexion avec la capsule articulaire ce risque est majeur avec évolution vers la déformation de la tête, des douleurs et une perte très sévère des mobilités. Il est alors nécessaire d’envisager le remplacement de la tête (prothèse de tête humérale) si possible (selon âge) avant l’intervention.

Vascularisation de la tête humérale

Elle est de type terminal, c’est à dire que le flux sanguin artériel est unique et que son interruption provoque la nécrose (mort tissulaire) de la tête.

Le résultat clinique peut être une gène faible à moyenne si la nécrose intéresse une partie seulement de la tête humérale.

En cas de nécrose massive l’évolution se fait vers un effondrement de la tête qui ne permet plus un glissement sur la glène et donc est à l’origine d’une limitation des amplitudes articulaires et de douleurs.

Le remplacement de la tête par une prothèse est alors l’intervention la plus efficace.