La clavicule est un os long, sorte de pare-choc supérieur au thorax protégeant les nerfs, vaisseaux à destinée du membre supérieur mais également le poumon supérieur. La traumatologie de la clavicule est fréquente, nous distinguerons par ordre de fréquence :
- les fractures du tiers moyen, souvent déplacées, parfois à trois fragments,sont les plus fréquentes que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant,
- les fractures du tiers externe,situées proche de l’articulation acromio-clavicualire et surtout des ligaments unissant la clavicule et la scapula
- les fractures du tiers interne, de diagnostic radiologique initial parfois difficile, proche du sternum les moins fréquentes.
Fracture du tiers externe clavicule
Il existe pour certaines de ces fractures la même conséquence que les disjonctions acromioclaviculaires, lorsque la fracture détache les ligaments coraco-claviculaires il peut y avoir chute du moignon de l’épaule et déplacement important des fragments entre eux.
dans ces cas là la consolidation osseuse même en cal vicieux peut être très aléatoire et justifie pour nous une intervention très souvent en aiguë.
Un brochage peut être réalisé, parfois traversant également l’acromion ce qui stabilise grandement le montage; il existe du matériel spécifique le souvent des plaques métalliques qui ont notre préférence.
Enfin la même attitude chirurgicale peut être employée que pour les luxations acromioclaviculaires (voir chapitre) avec implantation sous endoscopie d’un ligament artificiel passé sous la coracoïde.
Fracture du tiers moyen clavicule
Traitement orthopédique
Il s’agit le plus souvent d’anneaux en tissus, passés en 8 autour des épaules et se serrant dans le dos. Ils on un rôle en premier antalgique car ces fractures sont très douloureuses les premiers temps surtout si elles ne sont pas immobilisées. Ces anneaux permettent souvent un maintien voire une réduction partielle des fragments entre eux, surtout si il existe un chevauchement important. les fractures consolident généralement en formant un cal vicieux à l’origine parfois d’une bosse qui a tendance à diminuer avec le temps. Il arrive qu’une fracture ne consolide pas et nécessite une intervention chirurgicale (ostéosynthèse avec parfois greffe osseuse).
Les anneaux doivent être resséré régulièrement sans pour autant créer un gonflement de la main ou du membre supérieur, des fourmis . Dans des cas exceptionnels d’anneaux trop serrés on a observé une thrombose veineuse profonde (= phlébite, risque le plus grave) qui nécessite d’enlever immédiatement les anneaux, de consulter en urgence un médecin (échographie doppler et injection d’anticoagulant).
Traitement chirurgical
les indications opératoires dépendent de l’équipe chirurgicale et de la région (région Midi-Pyrénées peu d’attitude chirurgicale)
– fracture ouverte ou dont un fragment est sous la peau et menace de la traverser
– En cas de lésions associées (fractures, atteinte de nerfs, vaisseaux ou d’un organe) si une immobilisation solide est préférable ou en cas de non tolérance des anneaux.
– Certains cas sont discutés au cas par cas :
- chez le sportif de bon niveau
- en cas de fracture très déplacée non améliorée par les anneaux (dont le chirurgien juge un risque élevé d’évolution vers une pseudarthrose).
Les indications opératoires restaient pour nous comme la plupart des équipes régionales rares devant le nombre de cas et surtout devant la bonne évolution fréquente après immobilisation.
Evolution de nos indications : plus de chirurgie !!
Pourquoi ?
Le traitement orthopédique (anneaux) ne permet pas de réduire correctement une fracture très déplacée, la durée de consolidation complète (radiologique) est fréquemment longue (3 à 6 mois voire plus !) avec arrêt des sports ou de travail chez le travailleur manuel. La non consolidation (=pseudarthrose) est possible.
Une consolidation en cal vicieux peut être à l’origine de gênes probablement sous-estimées médicalement :
– un raccourcissement important aboutit à une épaule raccourcit en largeur et à une épaule projetée en avant, à l’origine de douleurs de compensation au niveau de l’épaule ou bien autour de la scapula, dont le traitement est difficile …
– un cal volumineux peut rétrécir l’espace sous-claviculaire (défilé cervico-thoracique) et gêner les nerfs et vaisseaux sanguins à destinée du membre supérieur.
Nos indications actuelles :
Fractures déplacées chez le sujet jeune ou actif (sportif, travail manuel) avec :
– un espace inter-fragmentaire supérieur à 5 mm (éventuellement non amélioré par le port des anneaux)
– un raccourcissement supérieur à 10 mm (éventuellement non amélioré par le port des anneaux) le plus souvent par chevauchement des fragments
Techniques chirurgicales utilisées :
Plaque vissée (voir exemple radio ci dessus)
Technique la plus répandue, utilisable pour toute fracture. Elle nécessite un abord large afin de positionner la plaque et des vis (3 vis de part et d’autre de la fracture si possible). Le matériel est souvent saillant, gênant sous la peau (ablation du matériel fréquent)
Vis centro-médullaire (voir radio ci contre)
Technique récente, en cours de développement en France, très intéressante en raison de l’absence de gêne du matériel, cependant non applicable à toutes les fractures (fractures obliques longues, à plusieurs fragments comminutives ou absence de canal médullaire intra-osseux).
Suites opératoires :
Prudence 4 à 6 semaines (Dujarrier ou écharpe), bras non libre en permanence (pas de conduite automobile), ciné passive voire autorééducation en limitant l’abduction et l’élévation antérieure à 70 ou 90°.
Arrêt des sports et du travail manuel lourd jusqu’à consolidation radiologique
fracture du tiers interne clavicule
Fractures moins fréquentes, peut être les plus difficiles à diagnostiquer en urgence car très peu visible sur les clichés radiologiques.
La luxation sterno-claviculaire est le diagnostic différentiel, dans les deux cas un scanner nous paraît indispensable.
La chirurgie demeure exceptionnelle pour les fractures isolées, un spécialiste vasculaire disponible est une prudence nécessaire devant la proximité des gros vaisseaux de la base du cou si une intervention est envisagée à distance du traumatisme.