Une prothèse anatomique implique deux temps :
le remplacement de la tête humérale
par une portion de sphère pleine (ou creuse dans certains cas comportant un resurfaçage de la tête) fixée sur une tige introduite dans la cavité medullaire de l’humérus.
Ce temps est identique à une prothèse partielle humérale ou de resurfaçage
le resurfaçage de la glène par une pièce en plastique (polyéthylène ou PE)
– PE directement cimenté dans la glène
– ou bien PE fixé sur un implant métallique impacté et vissé dans la glène (« metal-back« ).
Pour ne pas risquer d’étirer ou léser le nerf musculo-cutané, celui-ci sera palpé sous le tendon conjoint coraco-biceps. Son rôle moteur permet la flexion du coude.
L’autre nerf à proximité est le nerf axillaire, palpé dans la région inférieure de l’articulation gléno-humérale. Son rôle moteur est l’abduction du bras par le biais du muscle deltoïde.
- L’abord articulaire nécessite en général la section du tendon sous-scapulaire (qui sera réparé en fin d’intervention) et la ligature des vaisseaux circonflexes antérieurs de l’humérus.
- La tête humérale peut être exposée en réalisant une rotation externe du bras, ce qui permet de retrouver les limites du col anatomique de la tête (nécessite l’ablation des ostéophytes à l’aide d’une pince gouge représentée sur le schéma de droite et en bas)
Trépanation de l’humérus afin de retrouver l’axe du canal médullaire (creux) de l’humérus. Mise en place de l’alésoir (surmonté de la poignée bleue) qui permet de travailler le canal au bon diamètre et permet la mise en place du guide de coupe.
Ce matériel fait par de l’ »ancillaire » de prothèse (tous les outils et instruments qui permettent la pose d’une prothèse); il est spécifique pour chaque prothèse.
Fixation du guide de coupe en général avec une rétroversion de 20 à 30 degrés (correspond à la rétroversion anatomique de la tête) puis ostétomie de la tête à l’aide d’une scie oscillante.
Une fois la tête retirée, elle sera mesurée afin de définir la taille de tête métallique adéquat.
Une fois l’humérus débarrassé de sa tête, on utilise des râpes et tiges d’essai qui permettent de choisir la bonne taille d’implant définitif stérile.
La taille adaptée a le plus souvent été évaluée sur les radiographies pré-opératoire à l’aide de calques de tiges de la prothèse.
La tige est commune à toutes les configurations de prothèse (humérale simple, anatomique, inversée). Elle est dite « modulaire ».
La configuration de chaque humérus diffère et la portion de sphère doit couvrir au mieux la tranche de section osseuse afinde ne pas garder d’arête métallique qui pourrait rentrer en conflit avec les tendons de la coiffe.
Figure 1 : cas d’une configuration nécessitant une tête centrée
Figure 2 : cas d’une configuration nécessitant une configuration excentrée avec couverture essentiellement antérieure (proche du relief de la petite tubérosité)
Une fois le choix de tête métallique réalisé, les implants sont ouverts stérilement (tige et tête humérale).
L’impaction de la tige se fait si possible sans scellement par ciment chirurgical, on réalise alors une greffe de la zone métaphysaire de l’humérus (partie large sous la tête) ou la tige est recouverte d’une couche ostéo-intégrable (permet de s’accrocher à l’os). L’os spongieux nécessaire est prélevé dans le creux de la tête humérale retirée.
Un scellement par ciment est préférable chez la personne agée ou bien en cas de tenue primaire moyenne des implants.
La fermeture comprend évidemment la réparation du tendon sous-scapulaire car ce type de prothèse nécessite une coiffe des rotateurs fonctionnelle. La réparation comporte parfois l’utilisation d’ancre comme une réparation de tendon de la coiffe.
En général un geste de ténotomie ténodèse du long biceps est réalisé dans le même temps afin de limiter le risque de douleurs résiduelles.
Au besoin (perte de rotation externe initiale) une plastie entre le tendon et la capsule peut être réalisée afin de récupérer une rotation externe passive et active.
La fermeture se fait soit par agrafes soit par fils résorbables sur drain aspiratif qui reste en place en général 48 heures.
Mise en place du Poly-éthylène (PE) cimenté sur la glène
Le temps glénoïdien nécessite l’exposition de la glène, temps très important car la vision de cette face osseuse est relativement limitée et est source de difficultés à apprécier l’axe et les limites réelles de la surface utile pour recevoir un implant (notamment s’il existe de nombreux ostéophytes ou bec de perroquet qui miment la surface de la glène.
En général ce temps nécessite la section voire la résection du bourrelet et de la capsule articulaire.
Plusieurs écarteurs contre-coudés sont positionnés au niveau du col de la scapula et facilite l’exposition de la glène
Une fois la glène correctement exposée, et en prenant soin de son axe antéro-postérieur (rétroversion ou antéversion); on repère son centre afin de créer un premier tunnel qui sert de guide ensuite pour l’avivement de la glène, il s’agit du temps primordial afin de placer correctement l’implant définitif et d’éviter tout facteur de descellement rapide ou de fracture de la glène.
L’avivement de la glène se fait à l’aide d’une fraise rotative entrainé par un moteur chirurgical. L’objectif est d’atteindre l’os sous-chondral (sous le cartilage) et de créer une surface concave identique à la forme de l’implant en PE.
Puis on complète la création des tunnels borgnes qui recevront les plots de l’implant en PE.
Avant le scellement définitif des implants, on vérifie une dernière fois la correspondance et la bonne fonction de la prothèse en utilisant des implants d’essai (rouge ici) avant de demander l’ouverture des sachets stériles contenant les implants définitifs de taille adéquate.
Le scellement de l’implant en PE nécessite toujours l’utilisation d’un ciment chirurgical contenant parfois un antibiotique (Gentamycine notamment).
Il s’agit en fait d’une résine qui durcit par polymérisation au contact de l’air ambiant, réaction qui dégage de la chaleur.
Le ciment est introduit encore liquide dans les tunnels prévus pour chaque plot (5 sur le dessin du PE que nous utilisons).
Puis l’implant définitif est impacté et maintenu jusqu’au durcissement complet du ciment.
Mise en place d’une glène métal-back sertie d’un poly-éthylène
La séquence de préparation débute comme la technique avec implant PE, méchage du trou central et fraisage de la glène de manière à être au niveau de l’os sous chondral et d’obtenir une surface concave (car l’implant métal-back est également concave au niveau de sa face profonde).
La suite est différente en ce sens que le métal-back est ancré dans la glène par une quille, ce qui nécessite la préparation d’un coffrage adapté exactement à la quille.
Ci dessous sont résumées les étapes nécessaires à la réalisation du coffrage.
Cette étape est la plus délicate car il faut impérativement appréhender les variations anatomiques de la glène (rétroversion, antéversion, usure asymétrique, perte de substance etc …) sinon l’implant ne tiendra pas …
La glène métal-back est impactée et stabilisée par deux vis, l’une fixée dans le pilier de la scapula et l’autre dans la partie supérieure voire dans le pied de l’apophyse coracoïde.
En cas d’instabilité (os de qualité médiocre ou fracture de la glène), il est possible de rajouter une vis antéro-postérieure.
