Elle constitue la plus lègère des prothèses d’épaule. Le principe est de remplacer uniquement la sphère partielle recouverte de cartilage de la tête humérale. Le même type d’implant est utilisé dans d’autres articulations comme la hanche, le genou, la cheville, le coude etc… Aucun implant n’est posé sur la glène.
Communs aux prothèses partielles
pas de contraintes avec l’implant miroir sur la glène (comme dans une prothèse totale) donc pas de risque de descellement de la glène.
Permet une totalisation de la prothèse dans l’avenir sur une glène très peu abîmée
Propres au resurfaçage
Mini-invasive (sauf section du tendon sous-scapulaire), peu imposante
apparemment facile à réaliser surtout si la tête est peu déformée
facile à retirer si probleme ou totalisation ultérieure
très adaptée aux nécroses de la tête humérale sur épaule initialement saine ou aux patients jeunes
Ne traite qu’un versant d’une arthrose (si elle concerne les deux surfaces articulaires en miroir) avec comme risques :
– persistance de douleurs certes atténuées mais parfois durables (6 mois souvent)
– la décompensation possible d’une glénoïdite (inflammation de la glène) avec aggravation des douleurs +++ qui impose une réintervention de totalisation
Techniquement beaucoup plus difficile en cas de tête très déformées ou détruite avec risque de malposition ou d’instabilit
Étapes chirurgicales des prothèses partielles d’épaule
mise en place d’une cupule de resurfaçage :
Le patient est installé en position demi-assise, la voie d’abord est delto-pectorale (passage entre le deltoïde et le grand pectoral, pointillés vert du schéma). L’exposition complète de la tête humérale nécessite classiquement la section du tendon sous-scapulaire (des variantes existent pour ne pas léser ce tendon).
La tête sera mesurée afin de déterminer la taille adaptée de prothèse.
Une fois la tête correctement exposée, notamment la position exacte du col anatomique de la tête (ablation d’ostéophytes éventuels), un guide est mis en place afin de positionner le plus exactement une broche qui conditionnera la position finale de la cupule (étape essentielle).
Ce guide permet de vérifier l’axe de l’humerus (barre supérieure) et la rétroversion de la tête de 20 degrés (barre antérieure parallèle à l’avant bras).
Puis la fermeture comprendra la réparation du tendonsous-scapulaire à l’aide fils, ancres ou tunnels trans-osseux.
Généralement le tendon du long biceps est sectionné et parfois ténodésé à l’humérus durant l’implantation d’une prothèse.
Fermeture de la peau, redon aspiratif pour 24 à 48 heures, repos du bras dans une écharpe ou un Dujarrier pour 3 à 4 semaines
Suites : Kinésithérapie passive et prudente immédiate en évitant la rotation externe qui tire sur la suture du sous-scapulaire
Variantes
Cette prothèse peut selon les cas et la pratique du chirurgien faire l’objet d’un geste sur la glène
-avivement de l’os à l’aide d’une fraise
– couverture favorisant le glissement et diminuant les douleurs résiduelles liées à l’absence d’implant
- soit la capsule articulaire adjacente,
- soit un tissu prélevé sur la cuisse comme l’aponévrose du fascia lata,
- ou bien encore un tissu artificiel spécialement conçu.
– ou bien réalisation d’une prothèse totale par mise en place d’un implant (cimenté en général, voir page concernant la prothèse totale anatomique
Prothèse humérale simple
Le patient est installé en position demi-assise, la voie d’abord est delto-pectorale (passage entre le deltoïde et le grand pectoral ). L’intervalle entre les deux corps musculaires est facilement retrouvé en raison du passage de la veine céphalique.
Après avoir récliné les muscles Deltoïde en dehors et le grand Pectoral en dedans, on accède au tendonconjoint Coraco-Biceps (fixé sur la coracoïde) en dedans et aux tendon et muscle Sous-scapulaire en profondeur.
Un écarteur bi-valvé est mis en place afin de permettre à l’aide opératoire d’écarter par la suite plus profondément.
L’abord articulaire nécessite en général la section du tendonsous-scapulaire (qui sera réparé en fin d’intervention) et la ligature des vaisseaux circonflexes antérieurs de l’humérus.La tête humérale peut être exposée en réalisant une rotation externe du bras, ce qui permet de retrouver les limites du col anatomique de la tête (nécessite l’ablation des ostéophytes à l’aide d’une pince gouge représentée sur le schéma de droite et en bas)
Trépanation de l’humérus afin de retrouver l’axe du canal médullaire (creux) de l’humérus. Mise en place de l’alésoir (surmonté de la poignée bleue) qui permet de travailler le canal au bon diamètre et permet la mise en place du guide de coupe.
Ce matériel fait par de l’« ancillaire » de prothèse (tous les outils et instruments qui permettent la pose d’une prothèse); il est spécifique pour chaque prothèse.
Fixation du guide de coupe en général avec une rétroversion de 20 à 30 degrés (correspond à la rétroversion anatomique de la tête) puis ostéotomie de la tête à l’aide d’une scie oscillante.
Un fois la tête retirée, elle sera mesurée afin de définir la taille de tête métallique adéquat.
Une fois l’humérus débarrassé de sa tête, on utilise des râpes et tiges d’essai qui permettent de choisir la bonne taille d’implant définitif stérile.
La taille adaptée a le plus souvent été évaluée sur les radiographies pré-opératoire à l’aide de calques de tiges de la prothèse.
La tige est commune à toutes les configurations de prothèse (humérale simple, anatomique, inversée). Elle est dite « modulaire ».
La configuration de chaque humérus diffère et la portion de sphère doit couvrir au mieux la tranche de section osseuse afin de ne pas rentrer en conflit avec les tendons de la coiffe.
Figure 1 : cas d’une configuration nécessitant une tête centrée
Figure 2 : cas d’une configuration nécessitant une configuration excentrée avec couverture essentiellement antérieure (proche du relief de la petite tubérosité)
Une fois le choix de tête métallique réalisé, les implants sont ouverts stérilement (tige et tête humérale).
L’impaction de la tige se fait si possible sans scellement par ciment chirurgical, on réalise alors une greffe de la zone métaphysaire de l’humérus (partie large sous la tête) ou la tige est recouverte d’une couche ostéo-intégrable (permet de s’accrocher à l’os). L’os spongieux nécessaire est prélevé dans le creux de la tête humérale retirée.
Un scellement par ciment est préférable chez la personne agée ou bien en cas de tenue primaire moyenne des implants.
Le temps huméral est terminé, l’intervention est terminée s’il s’agit d’une prothèse partielle. S’il s’agit d’une prothèse anatomique totale, il reste le temps de resurfaçage de la glène (qui est réalisé avant le scellement définitif des implants dans l’humérus).
La fermeture comprend évidemment la réparation du tendon sous-scapulaire car ce type de prothèse nécessite une coiffe des rotateurs fonctionnelle. La réparation comporte parfois l’utilisation d’ancre comme une réparation de tendon de la coiffe.
En général un geste de ténotomie ténodèse du long biceps est réalisé dans le même temps afin de limiter le risque de douleurs résiduelles.
Au besoin (perte de rotation externe initiale) une plastie entre le tendon sous-scapulaire et la capsule peut être réalisée afin de récupérer une rotation externe passive et active.
La fermeture se fait soit par agrafes soit par fils résorbables sur drain aspiratif qui reste en place en général 48 heures.
